La complémentaire santé est un contrat qui intervient en complément de l’assurance maladie : les remboursements de la compagnie d’assurance complètent ceux de la Sécurité Sociale.
La complémentaire santé peut être souscrite à titre individuel (pour vous et votre famille) ou à titre collectif (pour les salariés de votre entreprise).
Si vous ne bénéficiez pas d’une couverture santé suffisante, vous risquez de devoir payer un reste à charge important sur les dépenses non prises en charge par la Sécurité Sociale et l’assurance maladie. Plus vous montez haut en gamme, plus les garanties de votre complémentaire santé sont importantes et moins vous risquez de devoir payer un reste à charge.
Un autre risque spécifique aux employeurs : l’accord national interprofessionnel (ANI) qui impose à toutes les entreprises de proposer une couverture complémentaire santé collective à leurs salariés. Si l'employeur ne respecte pas l'obligation de mise en place d'une mutuelle santé collective, il s'expose à un contentieux prud’homal. A cette obligation d’équipement vient s’ajouter certaines modalités de conformité : des garanties minimums peuvent être imposées par la convention collective de l’entreprise.
Les garanties d'une complémentaire santé sont exprimées soit en pourcentage, soit en forfait (en euros).
Dans le cas d’un remboursement exprimé en pourcentage, ce dernier se calcule selon un montant communiqué par la Sécurité Sociale : la base de remboursement.
Si votre praticien facture des dépassements d’honoraires, cela signifie que son tarif est supérieur à la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Pour que votre complémentaire santé prenne en charge ce dépassement d’honoraire, il faut que le pourcentage de la garantie soit supérieur à 100%.
Concernant les garanties pour lesquelles la Sécurité Sociale n’intervient pas ou très peu, c’est la complémentaire santé qui vous rembourse via un forfait annuel exprimé en euros.
